Vakuutusyhtiö ei kumoa hoitavan lääkärin lausuntoa

Väite: vakuutusyhtiö kumoaa työtapaturma-asiassa hoitavan lääkärin lausunnon

Niin sanotussa vakuutuslääkärikeskustelussa usein todetaan, että vakuutusyhtiö kumoaa hoitavan lääkärin lausunnon potilaan terveydentilasta ja esimerkiksi työkyvystä. Sanotaan, että vakuutuslääkärien kannanotot ovat ristiriitaisia hoitavan lääkärin lausuntojen kanssa. Usein myös vaaditaan, että vakuutusyhtiöiden lääkärien pitäisi allekirjoittaa lausuntonsa noudattaen samoja muotovaatimuksia kuin hoitavat lääkärit.

Miksi tässä on väärinkäsitys?

Väärinkäsitys syntyy siinä, kun oletetaan, että vakuutusyhtiö ja erityisesti sen asiantuntijalääkäri tekisivät samaa työtä kuin potilasta hoitava lääkäri. Ei huomata tai haluta tunnistaa, että vakuutusyhtiön tehtävä työtapaturma-asioissa on maksaa lain mukaiset korvaukset. Tämä eroaa hoitolaitoksen ja hoitavan lääkärin tehtävästä, joka on hoitaa ja tutkia potilasta ja laatia havaintojen perusteella potilasasiakirjoja ja lausuntoja.

Suomessa työtapaturman ja ammattitaudin johdosta maksettavien korvausten käsittely ja maksaminen perustuvat työtapaturma- ja ammattitautilakiin. Nämä tehtävät ovat lailla annettu vakuutusyhtiöiden hoidettavaksi. Tehtävän antaminen lailla jonkun hoidettavaksi tarkoittaa sitä, että työtapaturma- ja ammattitautilaissa säädetään asiasta. Suomen perustuslaki edellyttää, että julkinen hallintotehtävä voidaan vain lailla antaa jonkun muun kuin viranomaisen hoidettavaksi. Konkreettisesti tämä tehtävänanto on tehty työtapaturma- ja ammattitautilain 6 ja 205 §:llä.

Työtapaturma- ja ammattitautiasioissa vakuutusyhtiöille on siis lailla annettu tehtävät vakuutuksen myöntämiseen työnantajalle ja korvausten maksamiseen työntekijälle. Nämä tehtävät ovat myös julkisen hallintotehtävän hoitamista ja niitä koskee perustuslaista johtuvat laillisuus- ja oikeussuojavaatimukset.

Vakuutusyhtiöiden tehtäviin ei kuulu tutkia tai hoitaa potilasta, työtapaturmassa vahingoittunutta työntekijää. Työtapaturma- ja ammattitautilain 36 §:ssä nimenmaisesti todetaan, että oikeudesta saada sairaanhoitoa ja sairaanhoidon järjestämisvastuusta säädetään muussa laissa. Näitä säännöksiä on muun muassa terveydenhuoltolaissa.

Vakuutusyhtiöiden tehtäviin ei kuulu myöskään potilaan tutkimukseen nojautuvan diagnoosin asettaminen. Sen tekee potilaan tutkiva ja hoitava lääkäri, kun hän tapaa potilaan ja perehtyy terveydentilaa koskeviin löydöksiin ja tutkimustuloksiin.

Mitä vakuutusyhtiö tekee työtapaturma- ja korvausasiassa?

Työtapaturma- ja ammattitautivakuutuksessa vakuutusyhtiö toimeenpanee eli myöntää vakuutuksia työnantajalle ja maksaa korvauksia työntekijälle.

Vakuutusyhtiö ei määrittele itse työtapaturmavakuutuksen sisältöä eli sen vakuutusehtoja. Työtapaturmavakuutuksen vakuutusehdot ovat sama asia kuin eduskunnan säätämä työtapaturma- ja ammattitautilaki. Lain valmistelee sosiaali- ja terveysministeriö. Tämä lakisääteiseen ansiosidonnaiseen sosiaaliturvaan kuuluva laki valmistellaan käytännössä ns. kolmikantaisessa lainvalmistelussa, jossa työmarkkinoiden keskusjärjestöillä on keskeinen rooli. Työtapaturmavakuutuksen toimeenpanon keskusyhteisöllä Tapaturmavakuutuskeskuksella on lakiin perustuva asiantuntijarooli usein myös lainvalmistelussa.

Vakuutusyhtiö maksaa työtapaturmaan joutuneelle tai ammattitaudin saaneelle työntekijälle ne korvaukset, jotka laki määrittelee. Vakuutusyhtiö ei voi maksaa enempää korvauksia kuin laki sallii tai maksaa korvauksia muista vahingoista kuin niistä, joiden osalta työtapaturman tai ammattitaudin määritelmät täyttyvät. Toisaalta, jos kyse on työtapaturmasta tai ammattitaudista, lain mukaiset korvaukset on maksettava.

Mitä vakuutusyhtiön asiantuntijalääkäri tekee korvausasiassa?

Vakuutusyhtiön asiantuntijalääkärin työ liittyy lainmukaisten korvauksen maksamiseen. Ennen kuin korvausta voidaan maksaa, täytyy tehdä korvauskäsittelytyö. Siihen sisältyy eri vaiheita: ensin täytyy todeta vahingon korvattavuus työtapaturmana – onko henkilölle sattunut tapaturma, onko tapaturma sattunut laissa määritellyissä olosuhteissa (onko se siis työtapaturma) ja onko aiheutunut vamma tai sairaus todennäköisessä lääketieteellisessä syy-yhteydessä sattuneeseen työtapaturmaan. Kun tämä tapahtuman korvattavuusharkinta on saatu tehtyä, ratkaistaan vielä erikseen kunkin korvauslajin osalta se, mihin korvauksiin henkilö on oikeutettu.

Vakuutusyhtiön asiantuntijalääkäri tekee omaa lääketieteellisen asiantuntijan työtään muiden korvauskäsittelyyn osallistuvien asiantuntijoiden kanssa. Vakuutusyhtiön asiantuntijalääkäri ottaa kantaa esimerkiksi aiheutuneen vamman syy-yhteyteen sattuneeseen tapaturmaan tai siihen, johtuuko työkyvyttömyys korvattavasta tapaturmasta tai mitkä lääkkeet ovat tarpeellisia korvattavan vamman takia. Työtapaturma- ja ammattitautilain 121 § edellyttää, että vakuutusyhtiöllä on käytettävissään asiantuntijalääkäreitä työtapaturman ja ammattitaudin korvauskäsittelyssä. Samainen lainkohta myös edellyttää, että asiantuntijalääkäri merkitsee perustellun korvausharkintaa koskevan arvionsa korvauskäsittelyn asiakirjoihin. Kyse tässä arviossa ei ole samasta asiasta, josta hoitava lääkäri on tehnyt lausuntonsa. Hoitavalla lääkärillä ei ole lakiin perustuvaa mandaattia ottaa kantaa henkilön oikeuteen johonkin sosiaaliturvaetuuteen. Vakuutusyhtiön asiantuntijalääkärillä on tämä toimivalta työtapaturma- ja ammattitautilain nojalla.

Vakuutusyhtiön asiantuntijalääkäri ei tutki potilasta tai aseta hänelle diagnoosia. Se ei ole vakuutusyhtiön lakiin perustuva tehtävä, vaan hoitavan lääkärin tehtävä. Vakuutusyhtiö ja sen asiantuntijalääkäri hoitavat korvauksen maksamista ja tekevät siihen liittyvää harkintaa. Tämä harkinta perustuu hoitavan lääkärin tuottamaan tietoon, joka on saatavissa potilasta koskevista lääketieteellisistä asiakirjoista, kuten käyntimerkinnöistä tai lausunnoista.

Vakuutusyhtiön asiantuntijalääkäri ei laadi omassa työssään potilasta koskevia lääkärinlausuntoja. Korvauskäsittelyssä ei siten synny lääkärinlausuntoja, joita voisi tai pitäisi allekirjoittaa. Korvauskäsittelyn lopputuloksena syntyy eri asiantuntijoiden yhteistyönä vakuutusyhtiön korvauspäätös. Tästä päätöksestä on aina mahdollisuus tehdä valitus tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakuntaan. Kyse ei ole asiantuntijalääkärin tekemästä päätöksestä, vaan vakuutusyhtiön päätöksestä.