Korvauskäsittelyn eteneminen
Kaavioon on kuvattu tahot, jotka ovat mukana työtapaturman ja ammattitautiasian selvittelyssä ja käsittelyssä.
Korvausmenettely
Kun työntekijälle on sattunut työtapaturma, pitää hänen ilmoittaa siitä työnantajallensa. Työnantaja antaa työntekijälle vakuutustodistuksen tai vastaavan ilmoituksen siitä missä vakuutusyhtiössä työnantajan ottama työtapaturma- ja ammattitautivakuutus on.
Työnantajan pitää tehdä tapaturmasta vahinkotapahtumailmoitus vakuutusyhtiöön.
Työntekijä esittää työnantajalta saamansa tiedon vakuutusyhtiöstä hoitolaitoksessa, johon hakeutuu saamaan hoitoa tapaturmavammaansa.
Hoitolaitos lähettää ilmoituksen, lausunnon tai sairauskertomuksen sekä laskun vakuutusyhtiöön, joka käsittelee työnantajan tekemän vahinkoilmoituksen ja muut sen asiasta saamat selvitykset. Vakuutusyhtiö voi myös pyytää tarvittaessa lisäselvityksiä työntekijältä, työnantajalta tai hoitolaitokselta.
Vakuutusyhtiö maksaa korvaukset työntekijälle sekä mahdollisesti työnantajalle, jos tämä on maksanut tapaturman aiheuttamalta sairausajalta palkkaa työntekijälle. Lisäksi vakuutusyhtiö maksaa hoitolaitoksen sille työntekijän hoidosta esittämät laskut.
Työntekijän tulee kertoa vahinkotapahtumasta työnantajalle, joka ilmoittaa siitä vakuutusyhtiölle. Korvausasia tulee työnantajan ilmoituksella virallisesti vireille ja korvauskäsittely alkaa.
Myös työntekijä tai hoitolaitos voivat saattaa asian vireille ja toimittaa kirjallisen ilmoituksen vakuutusyhtiölle. Ilmoituksessa on mainittava
- työnantajan nimi ja yhteystiedot,
- tiedot vahinkotapahtumasta
- työntekijän nimi, syntymäaika tai henkilötunnus ja yhteystiedot.
Hoitolaitoksen on toimitettava lisäksi hoitokäyntiä koskevat potilasmerkinnät.
Vakuutusyhtiö ilmoittaa työntekijälle, kun hänen korvausasiansa on tullut vireille. Vakuutusyhtiön on lisäksi huolehdittava, että kaikki korvauksen ratkaisua varten tarvittavat asiakirjat ovat mahdollisimman nopeasti käytettävissä.
Vakuutusyhtiö on oma-aloitteisesti velvollinen suorittamaan työntekijälle työtapaturma- ja ammattitautilain mukaiset korvaukset, joihin työntekijällä on lain mukaan ja saatujen selvitysten perusteella oikeus.
Tiettyjä korvauksia on haettava vuoden kuluessa kustannusten syntymisestä. Näitä ovat:
- lääkkeet ja hoitotarvikkeet
- matka- ja majoituskulut
- kodinhoidon lisäkustannukset
- vahinkotapahtuman yhteydessä rikkoutuneet esineet
- palkan korvaaminen tutkimusajalta
- palkan korvaaminen fysikaalisen hoidon ajalta
Kuuleminen
Kuulemisen tavoitteena on edistää korvausasian selvittelyä ja antaa vahingoittuneelle työntekijälle mahdollisuus lausua oma käsityksensä asiasta. Työntekijää on kuultava ennen korvausasian ratkaisemista. Työntekijälle on annettava mahdollisuus antaa selityksensä vaatimuksista ja selvityksistä, jotka voivat vaikuttaa ratkaisuun.
Kuulemista ei tarvitse tehdä, kun vakuutusyhtiö hyväksyy sille esitetyn korvaushakemuksen kokonaisuudessaan tai kun kuuleminen on muusta syystä ilmeisen tarpeetonta
Työnantajan osallistuu korvausasian käsittelyyn tekemällä vakuutuslaitokselle vahinkotapahtumaa koskevan ilmoituksen. Työnantajalta voidaan pyytää korvauskäsittelyn aikana muutakin selvitystä, esimerkiksi työsuhteesta, työansioista tai kuntoutusasiasta.
Tapaturma-asiain korvauslautakunnan lausunto
Ennen korvausasian ratkaisua vakuutusyhtiön on pyydettävä päätösehdotuksestaan tapaturma-asiain korvauslautakunnan lausunto eräissä tapauksissa. Tällaisia asioita ovat esimerkiksi korkea haittaluokka, yli vuoden mittainen ammatillinen kuntoutus ja tietyt pysyvät eläkeasiat.
Vakuutusyhtiön päätöksen määräaika
Vakuutusyhtiön on annettava korvausasiassa päätös viivytyksettä ja viimeistään 30 päivän kuluessa siitä, kun se on saanut riittävät selvitykset asian ratkaisemiseksi. Jos määräaika ylittyy, vakuutuslaitos maksaa viivästyskorotusta.
Jos vakuutusyhtiö ei ole aloittanut korvausasian selvittämistä tai antanut päätöstä edellä mainitussa ajassa, työntekijä voi tehdä Tapaturmavakuutuskeskukselle (TVK) hakemuksen ja hakea viivästyneen asian käsittelyn siirtoa TVK:lle. Asian käsittelyn siirtoa TVK:lle voi hakea vapaamuotoisella kirjallisella hakemuksella.
Korvauspäätöksen muoto, sisältö ja perusteleminen
Päätös annetaan kirjallisesti ja siitä on käytävä selvästi seuraavat asiat:
- päätöksen tehnyt viranomainen
- päätöksen tekemisen ajankohta
- asianosaiset, joihin päätös välittömästi kohdistuu
- päätöksen perustelut
- yksilöity tieto siitä, mihin asianosainen on oikeutettu tai velvoitettu taikka miten asia on muutoin ratkaistu, sekä
- sen henkilön nimi ja yhteystiedot, jolta asianosainen voi pyytää tarvittaessa lisätietoja päätöksestä.
Korvauspäätös on myös perusteltava. Jos korvaus evätään ja sitä koskeva päätös perustuu keskeisiltä osin lääketieteellisiin seikkoihin, päätöksen perustelujen tulee sisältää arviointiin pääasiallisesti vaikuttaneet seikat ja näiden seikkojen pohjalta tehdyt johtopäätökset.
Päätöksestä valittaminen
Vakuutusyhtiön päätökseen tyytymätön voi hakea siihen muutosta tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnalta, jonka päätöksestä voi puolestaan valittaa vakuutusoikeuteen. Vakuutusoikeuden päätöksestä voi valittaa eräissä tapauksissa korkeimpaan oikeuteen. Päätöksessä on mukana ohje muutoksen hakemisesta.
Valitus toimitetaan päätöksen tehneelle vakuutusyhtiölle, jonka tulee ensin harkita päätöksen oikaisemista mahdollisesti saadun uuden tiedon perusteella. Jos päätöstä ei oikaista, valitus toimitetaan edelleen muutoksenhakulautakuntaan.
Valitus tehdään kirjallisena ja se on vapaamuotoinen. Valitusaika on 30 päivää siitä, kun työntekijä on saanut päätöksen.
Valitusasian käsittely on tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnassa maksutonta. Valituksen käsittelystä vakuutusoikeudessa ja korkeimmassa oikeudessa voidaan periä oikeudenkäyntimaksu siten kuin tuomioistuinmaksulaissa säädetään.
Muutoksenhakuprosessi
Vakuutusyhtiön antamasta päätöksestä voi hakea muutosta tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnalta, jonka päätöksestä taas voi hakea muutosta vakuutusoikeudesta. Vakuutusoikeuden päätökseen tyytymätön voi hakea valituslupaa korkeimmalta oikeudelta.
